---
title: "Генерализованное тревожное расстройство у взрослых — лечение"
tags:
  - тревога
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Тревожные расстройства и фобии"
hub: "[[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]"
---

# Генерализованное тревожное расстройство у взрослых — лечение


> **Раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Мюррей Б. Стайн, MD, MPHМишель Краске, доктор философии Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместители редактора:Сара Свенсон, доктор медициныМайкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) характеризуется чрезмерной тревогой и тревожностью, которые трудно контролировать, вызывают значительный стресс и нарушения, и возникают в течение большего количества дней в течение как минимум шести месяцев [1].

ГТР — это относительно распространённое расстройство, чаще всего с началом взрослого и хроническим течением [2-6]. Генерализованное тревожное расстройство может привести к значительным нарушениям повседневной жизни, снижению качества жизни и высоким затратам на медицинское обслуживание [7,8]. Расстройство можно эффективно лечить когнитивно-поведенческой терапией, медикаментозным лечением или сочетанием двух методов [9].

В этой теме описываются первоначальные и последующие решения по управлению, а также фармакологическое лечение генерализованного тревожного расслабления. Эпидемиология, патогенез, курс клинических проявлений, оценка, диагностика и психосоциальное лечение ГТР обсуждаются в других местах. (См. «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: когнитивно-поведенческая терапия и другие психотерапии» и «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ

Определение необходимости лечения — Основная цель лечения генерализованного тревожного расстройства (ГТР) — уменьшить симптомы тревоги и, соответственно, улучшить функционирование. Люди с лёгким генерализованным генерализованным расстройством, не мешающим повседневному функционированию, вполне разумно предпочтеют отказаться от лечения.

Клиническое наблюдение за пациентом не реже раз в три месяца важно для мониторинга течения расстройства. Если симптомы ухудшаются или нарушается ежедневное функционирование, мы рекомендуем лечение.

Для пациентов с генерализованным тревожным расстройством и сопутствующим расстройством употребления веществ рассматриваются обоими расстройствами, так как индивидуальное лечение делает человека более уязвимым к рецидиву любого из этих расстройств. (См.  «Сопутствующее употребление веществ и посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых».)

Выбор между медикаментозным лечением и КПТ — Основными способами управления тревожностью являются препараты с анксиолитическим эффектом и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Для людей с генерализованным тревожным расстройством, которым требуется лечение, выбор лечения индивидуализирован и принимается в рамках совместного принятия решений. Некоторые пациенты предпочитают избегать медикаментов (например, их могут беспокоить побочные эффекты) и предпочитают КПТ. Другие могут предпочесть фармакотерапию, если КПТ слишком обременительна (например, требуется время, доступность терапии) или если они не могут участвовать в КПТ (например, из-за тяжести симптомов или сопутствующей депрессии). В таких случаях мы предпочитаем начальное лечение с помощью фармакотерапии. Хотя комбинация фармакотерапии и КПТ может быть более полезной, чем одна из них, мы обнаружили, что большинство пациентов получают пользу от одного из них и часто начинают с одного метода, а при сохранении симптомов добавляют вторую. Выбор фармакотерапии обсуждается ниже. (См. ниже раздел «Первичная фармакотерапия ».)

Различные фармакотерапии и КПТ являются эффективными методами лечения генерализованного генерализованного расстройства [9-22]. Личные испытания, сравнивающие современные противотревожные препараты и КПТ у взрослых, ограничены; Мета-анализы, проводящие косвенные сравнения, свидетельствуют о том, что их преимущества примерно эквивалентны [13]. Однако методологические опасения и гетерогенность в исследованиях ограничивают сравнение размеров эффектов [14]. Тем не менее, многочисленные исследования показали их эффективность по сравнению с плацебо или без лечения:

●**Фармакологическое управление **–** **Систематический обзор и мета-анализ показали пользу для фармакологического лечения ГТР [15-25]. Например, мета-анализ, включающий 89 исследований и более 25 000 человек с генерализованным тревожным расстройством, сравнивал лечение более чем 20 активными препаратами с плацебо [15]. Большинство агентов умеренно улучшали тревожность, снижая уровень примерно от одного до четырёх баллов по шкале оценки тревожности Гамильтона (HAM-A; 14-пунктная шкала из 56 баллов). Ниже обсуждаются испытания эффективности конкретных препаратов. (См. ниже раздел «Первичная фармакотерапия ».)

●**Когнитивно-поведенческая терапия **–** **Метаанализы клинических испытаний показали эффективность КПТ в лечении генерализованного тревожного расстройства по сравнению с отсутствием лечения, другими контрольными состояниями (например, листом ожидания, психологическим плацебо или обычной лечебностью) или другими психотерапами [13,14,26-29]. Кроме того, уровень ответа на КПТ при генерализованном генерализованном расстройстве составляет почти 50 процентов в период после лечения и последующего наблюдения (от 1 до 84 месяцев). В качестве примеров:

•В мета-анализе психотерапий для лечения генерализованного генерализованного расстройства (65 исследований, n = 5048 участников) как КПТ, так и «третья волна» КПТ (то есть терапия принятия и обязательства, терапия на основе осознанности, с когнитивными компонентами или без них, такими как воздействие, когнитивная реструктуризация, переподготовка дыхания) оказались более эффективными в конце лечения по сравнению с обычным лечением [30]. Однако при оценке тяжести тревожности через 3–12 месяцев после вмешательства только КПТ (но не третьей волны КПТ) оказала более сильный эффект, чем обычное лечение (стандартизированная средняя разница -0,6, 95% ДИ -0,99 до -0,21).

•Мета-анализ 79 исследований с участием более 11 000 человек показал, что психотерапия (обычно КПТ) была более эффективной, чем контрольные состояния (лист ожидания, психологическое плацебо или обычное лечение; размер эффекта = 0,76, 95% ДИ 0,61-0,91, стр. <0,001) [14].

•В систематическом обзоре 87 исследований, сообщающих о частоте ответа на КПТ при различных тревожных расстройствах, частота ответа (клинически значимое улучшение, с разной определённостью) на ГТР составила соответственно 47 и 48 процентов на этапах после лечения и последующего наблюдения) [31]. (См. раздел «Когнитивно-поведенческая терапия » ниже.)

Данные свидетельствуют о том, что сочетание фармакотерапии и КПТ может быть лучше, чем в одиночку, хотя данные косвенно для взрослых. Например, в исследовании сравнивали сертралин, КПТ, комбинацию или плацебо у 488 детей и подростков (от 7 до 17 лет) с тревогой разлуки, генерализованной тревожностью или социальной фобией [10]. После 12 недель у большего числа пациентов, назначенных на комбинированное лечение, симптомы ГТР значительно улучшились (согласно глобальной шкале улучшения впечатлений Clinician) по сравнению с одиночным (81 процент против 60 процентов при КПТ и 55 процентов для сертралина) или плацебо (24 процента). Количество побочных явлений, включая суицидальные и убийственные мысли, не различалось в разных группах.

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ —

Для пациентов, которые выбирают психосоциальное вмешательство, мы предпочитаем когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) другим психотерапии. КПТ может быть эффективна как монотерапия, так и в качестве дополнительного лечения. Лечение генерализованного тревожного расстройства с помощью КПТ, включая введение КПТ и её компонентов, а также лечение другими психотерапевтическими методами, обсуждается в других местах. (См. выше «Выбор между медикаментозным лечением и КПТ » и  «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: когнитивно-поведенческая терапия и другие психотерапии».)

заголовок" aria-level="2">НАЧАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Предпочтительные начальные терапии — Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС), вместе называемые ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), являются предпочтительным начальным фармакотерапией при лечении генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Доказано, что SRI эффективны в лечении симптомов тревожности, связанных с генерализованным генерализованным тревожным расстройством (ГТР) [15-25]. SRI имеют меньшую склонность вызывать седацию или когнитивные побочные эффекты, чем другие антидепрессанты (например, трициклические антидепрессанты [TCA]), и меньше риска зависимости, чем бензодиазепины. (См. ниже «Ограниченная роль альтернатив SRI в начальном лечении» .)

Исследования в целом показали, что все SRI обладают схожей эффективностью в лечении генерализованной тревожности. Выбор среди SRI основан на профиле побочных эффектов лекарства, взаимодействиях лекарственных препаратов и/или истории лечения/предпочтений пациента. Например, у людей с чувствительностью к набору веса мы избегаем циталопрама и выбираем флуоксетин; У пациентов с сексуальной дисфункцией мы избегаем пароксетина и выбираем дулоксетин. Побочные эффекты антидепрессантов приведены в приведённой таблице (таблица 1).

Агенты SRI и их применение при лечении генерализованного тревожного расстройства обсуждаются ниже. (См. раздел «Администрирование SRI » ниже.)

Частота отклика составляет примерно 60–70 процентов для SRI против 40 процентов для плацебо. Существует нехватка данных, напрямую сравнивающих разные SRI (включая СИОЗС и СИОЗС) для ГТР [32,33].

● **СИОЗС **–** **В клинических испытаниях пароксетин [16-18], сертралин [19,20], циталопрам и эсциталопрам [21,23,24] оказались более эффективными для снижения тревожности, чем плацебо. Неконтролируемые исследования и наш клинический опыт показывают, что другие СИОЗС (например, флуоксетин и флувоксамин) также эффективны при генерализованном генерализованном расстройстве. В качестве примеров:

•Мета-анализ исследований, изучающих лечение ГТР, показал, что лечение СИОЗС по сравнению с плацебо приводило к более высокой частоте ответа на лечение (четыре исследования, n = 1226; относительный риск 1,5, 95% ДИ 1,2-1,9). Ответ на лечение был определен как снижение не менее 50 процентов по шкале оценки тревожности Гамильтона [HAM-A]) [25].

•В исследовании, включавшем 566 пациентов с генерализованным тревожным расстройством, пароксетин в двух фиксированных дозах (20 и 40 мг/день) сравнивался с плацебо [17]. После восьми недель лечения обе дозы пароксетина значительно снизили симптомы тревоги, чем плацебо (по данным HAM-A). Кроме того, 62 и 68 процентов группы с пароксетином соответственно отреагировали на лечение против 46 процентов группы плацебо. Показатели ремиссии (определяемые как ≤7 по HAM-A) следовали той же схеме: 30 и 36 процентов у пациентов, получавших 20 и 40 мг пароксетина в день соответственно, по сравнению с 20 процентами у пациентов, получающих плацебо.

•Рандомизированные исследования показали, что СИОЗС сохраняют эффективность не менее шести месяцев [34]. Наш клинический опыт показывает, что при этом хроническом состоянии они работают гораздо дольше.

●**СИОЗН **– В мета-анализах [15,25] и рандомизированных исследованиях было показано, что СИОЗН улучшает тревожность у людей с генерализованным тревожным расстройством. В долгосрочных испытаниях они показали эффективность до шести месяцев [15,25,35-43].

•Мета-анализ исследований, изучающих лечение ГТР, показал, что лечение СИОЗС по сравнению с плацебо приводило к более высокому уровню ответа на лечение (14 исследований, n = 4659; относительный риск 1,3, 95% ДИ 1,2-1,5) [25].

•В мета-анализе восьми исследований, включающих почти 2400 человек, пациенты, получавшие дулоксетин , показали более высокие улучшения по подшкале тревожности шкалы Hospital Anxiety and Depression (HADS; средняя разница 2,3, 95% CI 1,8-2,9) и по шкале психического фактора тревоги HAM-A (средняя разница 2,2, 95% CI 1,6-2,7) по сравнению с плацебо [41].

•В исследовании 541 человека с ГТР венлафаксин XR в фиксированных дозах 75 и 150 мг/день показал большее улучшение, чем плацебо, по всем первичным показателям (HAM-A, HADS и шкала глобального улучшения клинического впечатления [CGI-I]) на 8 и 24 неделе [38].

Введение SRI — Обычно мы начинаем СИОЗС и СИОЗС с минимальной начальной дозы (таблица 2), чтобы избежать начальной бессонницы, возбуждения или других ранних побочных эффектов; в некоторых случаях временно требуется дополнительная терапия для управления такими побочными эффектами (см. ниже раздел «Дополнительная терапия для ранних побочных эффектов»). Дозу увеличивают через неделю до нижней границы терапевтического диапазона при переносе (таблица 2). В некоторых условиях (например, стационарных) рекомендуется увеличивать дозу каждые три-четыре дня до терапевтического диапазона. Время до начала клинически значимого действия при SRI варьируется в зависимости от пациента, но в среднем составляет примерно четыре недели. Обычно мы поддерживаем начальную терапевтическую дозу в течение четырёх-шести недель, чтобы дать время для эффекта. Если у пациента нет устойчивого ответа, мы увеличиваем SRI шагом в неделю до достижения достаточного улучшения или максимальной рекомендуемой или самой высокой переносимой дозы. У пациентов с постепенным улучшением мы продолжаем наблюдать до 12 недель при максимальной допустимой дозе.

Например, лечение сертралином можно начать с дозы 25 мг в день. Через неделю сертралин можно увеличить до терапевтической дозы от 50 мг/день до 100 мг/день и продолжать в течение четырёх-шести недель. Если у пациента нет устойчивого клинического ответа, сертралин можно повышать дозу по 50 мг каждые одну-две недели до максимума 200 мг/день. (См. раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, введение и побочные эффекты», раздел «Доза».)

Распространённые побочные эффекты включают сексуальную дисфункцию, желудочно-кишечные нарушения (тошнота и диарею), бессонницу, седацию, набор веса, головокружение и потливость. У пациентов, получавших венлафаксин, наблюдается повышение артериального давления. В таких случаях давление следует контролировать еженедельно (таблица 2). (См. «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, применение и побочные эффекты» и «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

Дополнительная терапия для ранних побочных эффектов — СИОЗС и СИОЗС могут вызывать побочные эффекты, мешающие качеству жизни пациента и соблюдению медикаментов. Поэтому побочные эффекты необходимо выявлять и контролировать на ранних этапах лечения. Отдельные препараты различаются по профилю побочных эффектов (таблица 1).

Ранние побочные эффекты лечения SRI включают возбуждение и бессонницу, которые часто приводят к прекращению приёма препарата. Мы лечим побочные эффекты с помощью адъюнктивной фармакотерапии. Выбор агента основан на анамнезе пациента и принимается с помощью совместного принятия решений.

● **Лица без истории употребления или расстройств употребления психоактивных **веществ — у лиц без истории употребления психоактивных веществ или расстройства, связанного с употреблением, мы рекомендуем краткосрочное применение бензодиазепина (например, лоразепам 1–2 мг/день в разделённых дозах) вместо других препаратов. Многие люди получают облегчение побочных эффектов при этой дозе; Однако при дополнительном титрировании мы обычно увеличиваем дозу на 1 мг каждые два-три дня в разделённых дозах, контролируя дальнейшее улучшение побочных эффектов. Мы особенно осторожны и внимательны к дозировке при применении бензодиазепинов из-за риска их зависимости. Мы используем самую низкую эффективную дозу. Мы продолжаем приём бензодиазепинов в течение четырёх-шести недель (или до тех пор, пока пациент не отреагирует на SRI), а затем снижаем дозу бензодиазепина на 25 процентов в неделю (например, лоразепам 0,5 мг в неделю) (таблица 3).

● **Люди с расстройством, связанным с употреблением психоактивных **веществ – У людей с историей расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, мы рекомендуем дополнительное применение независимым седативным препаратом, таким как гидроксизин (антигистаминный препарат, эффективный при бессоннице при генерализованном тревожном расстройстве [44]). Габапентин — разумная альтернатива. Обычно мы продолжаем принимать препарат в течение четырёх-шести недель, а затем снижаем дозу, если раздражительность и бессонница улучшаются.

Ограниченная роль альтернатив SRI в начальном лечении — Другие препараты, включая бензодиазепины, буспирон, прегабалин, миртазапин и TCA, изучались в качестве начального лечения генерализованного генерализованного расстройства [15,22]. Эти препараты показали свою эффективность в лечении симптомов тревожности; Однако мы обычно не используем их как препараты первой линии из-за заметных побочных эффектов, риска зависимости или ограниченных данных, подтверждающих их применение в качестве начальной монотерапии.

В отдельных случаях, например, у людей с тяжёлой тревожностью, которая не позволяет ждать начала клинически значимого эффекта SRI (см. выше «Введение SRI» ), обычно мы начинаем приём другого противотревожного препарата одновременно с SRI. Выбор этого препарата зависит от истории пациента. Чаще всего мы используем либо гидроксизин (у людей с расстройствами употребления психоактивных веществ), либо габапентин или бензодиазепин (у людей без истории расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ). Наша практика — продолжать приём этого препарата в течение четырёх-шести недель или до тех пор, пока SRI не начнёт действовать.

Однако в большинстве случаев мы используем эти препараты только для пациентов с неоптимальной реакцией на адекватное испытание медикаментов. (См. раздел «Нет ответа на лечение SRI» ниже.)

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ РУКОВОДСТВО —

Мы определяем реакцию как уменьшение симптомов в той мере, в какой они оказывают минимальное влияние на качество жизни. Отсутствие ответа означает минимальное или отсутствующее изменение симптомов после лечения. Уменьшение симптомов, находящееся между полным и отсутствующим ответом, считается частичным ответом. Наше дальнейшее управление частично зависит от реакции на первоначальное лечение (алгоритм 1).

Неоптимальный отклик

Адъюнктивная КПТ — Для лиц с неоптимальным ответом (например, частичным или отсутствующим ответом) на начальное фармакологическое лечение мы рекомендуем дополнительное когнитивно-поведенческое лечение (КПТ).

КПТ использует упражнения на рассуждение или реальный опыт для снижения симптомов и улучшения функционирования. (См.  «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: когнитивно-поведенческая терапия и другие психотерапии».)

Исследования, оценивающие фармакологическое дополнение КПТ, показывают смешанные результаты. Хотя некоторые исследования показывают, что усиление фармакотерапии КПТ может привести к большему снижению симптомов генерализованного тревожного расстройства (ГТР) по сравнению с одними только лекарствами, другие не указывают на различия и имеют методологические проблемы, ограничивающие их значение [10,45,46]. Однако в одном исследовании 488 подростков в возрасте от 7 до 17 лет с тревожными расстройствами, включая генерализованное тревожное расстройство, получили КПТ, сертралин, сертралин плюс КПТ или плацебо [10]. Процент детей, оценённых как улучшенный или значительно улучшенный по глобальной шкале впечатлений-улучшения Clinicist, составил 81 процент для комбинированного лечения, 60 процентов для когнитивной терапии, 55 процентов для сертралина и 24 процента для плацебо.

Фармакологическое управление

Нет ответа на лечение SRI — Для пациентов, которые не реагируют на первоначальное лечение агентом ингибитора обратного захвата серотонина (SRI) в дополнительном КПТ, мы рекомендуем постепенно снижать дозу первого препарата и повышать дозу другого SRI. По нашему клиническому опыту, недостаточная реакция на один SRI не предсказывает неудачу второго SRI при генерализованном тревожном расслаблении. Мы выбираем второй SRI, используя те же факторы, что и первый (например, профиль побочных эффектов, взаимодействия лекарственного препарата, а также анамнез и предпочтения пациента).

Для тех, кто не ответил на испытание второго ИИ, мы пробуем последующие испытания буспирона, габапентина или прегабалина.

●**Буспирон** — считается , что буспирон действует как частичный агонист серотониновых (5-HT1A) рецепторов. Начальная доза — 10 мг/день; Дозу можно увеличить на 10 мг каждые одну-две недели до максимальной дозы 60 мг/день (таблица 2). При таком темпе титрирования буспирон обычно хорошо переносится. Препарат следует провести шестинедельное испытание в максимально переносимой дозе, прежде чем сделать вывод, что он неэффективен.

Мета-анализ восьми клинических испытаний у пациентов с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) показал буспирон для уменьшения симптомов тревоги по сравнению с плацебо [47], обеспечивая эффективность, аналогичную бензодиазепинам без риска зависимости. В другом клиническом исследовании 44 человека с генерализованным тревожным расстройством сначала лечились бензодиазепином лоразепамом в течение пяти недель, а затем случайным образом назначили на 15 мг/день буспирона или плацебо с постепенным снижением дозы бензодиазепина [48]. Через восемь недель у пациентов, принимавших буспирон, наблюдалось снижение тревожных симптомов, сопоставимых с лоразепамом, и больше, чем у тех, кто принимал плацебо. Кроме того, буспирон был связан с меньшим числом побочных эффектов, чем лоразепам.

● **Габапентин**** или ****прегабалин** – В большинстве случаев следующим выбором лечения является габапентин. Прегабалин — ещё один вариант; Однако из-за большего риска зависимости и зависимости от прегабалина мы обычно используем габапентин. Габапентин и прегабалин показали эффективность при лечении тревожных расстройств, однако данных ограничено [49-51].

Доза и терапевтический диапазон габапентина и прегабалина приведены в предоставленной таблице (таблица 2).

Частичный ответ на лечение SRI — Для пациентов с частичным ответом на лечение SRI, помимо дополнительной КПТ, мы предпочитаем дополнение SRI другим агентом.

Подход для большинства людей — для большинства людей с частичной реакцией на SRI мы дополняем SRI буспироном. У людей, которые не реагируют на буспирон, мы используем габапентин или прегабалин как следующий вариант аугментации. (См. выше «Нет ответа на лечение SRI ».)

Люди с нестабильностью настроения — У тех, кто не полностью отреагировал на первоначальное лечение и у которых наблюдаются клинически значимые колебания настроения (например, гипомания или раздражительность), мы иногда дополняем SRI препаратами с стабилизирующими настроение, такими как вальпроат или ламотриджин. Очень ограниченные данные подтверждают использование этих препаратов в лечении тревожных расстройств [52,53].

Не реагирует на несколько агентов

Выбор лекарств — По нашему клиническому опыту, значительная часть пациентов с генерализованным тревожным расстройством не улучшается или не имеет остаточных симптомов, несмотря на многочисленные испытания медикаментов и дополняющих препаратов [16,36]. Выбор альтернативных препаратов для таких пациентов зависит от характеристик пациента, истории лечения, профилей медикаментов и предпочтений пациента (таблица 2). В качестве примера, у человека с выраженными нарушениями сна мы можем выбрать миртазапин из-за его влияния на индукцию сна. У человека с депрессивным настроением можно использовать вортиоксетин или имипрамин. Из-за возможной зависимости или злоупотребления медикаментами, а также побочных эффектов, таких как тардивная дискинезия (ТД), мы обычно рассматриваем использование бензодиазепинов и антипсихотиков после того, как все другие варианты оказались неэффективными или исчерпаны. Вмешательства сильно различаются по доказательствам и безопасности.

Другие антидепрессанты — антидепрессанты, кроме SRI, показали эффективность при ГТР и могут использоваться как альтернативная терапия у тех, кто не реагирует на препараты первой линии и аугментацию. Обычно мы используем эти препараты как монотерапию (то есть чтобы переключить пациентов с неэффективной схемы на один из них), чтобы ограничить полифармация и связанные с ней побочные эффекты. Однако у пациентов с частичным ответом на их режим можно добавить один из этих препаратов.

●** ****Миртазапин** — седатирующий антидепрессант, миртазапин используется как монотерапия или дополнительное лечение генерализованного тревожного расстройства у людей с выраженной бессонницей. Хотя клинические испытания миртазапина при ГТР недостаточны для определения его эффективности, многообещающие результаты были получены в небольшом открытом исследовании рефрактерной тревожности при бессоннице [54,55]. Седация и набор веса — два заметных побочных эффекта. (См. раздел «Атипичные антидепрессанты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Миртазапин».)

● **Имипрамин**** **– ТЦА, имипрамин доказал свою эффективность при лечении пациентов с генерализованным тревожным расстройством, включая тех, у кого нет сопутствующей депрессии или панического расстройства [22]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС) обычно предпочтительнее ТКА, поскольку последние имеют повышенный риск кардиотоксичности при передозировке и менее приемлемые профили переносимости [6]. (См. «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

● **Вилазодон****, **** ****вортиоксетин** – Клинические испытания показали, что вилазодон, СИОЗС и частичный агонист рецептора 5-HT1A, оказались столь же эффективными, как и другие SRI при ГТР [56,57]; по нашему клиническому опыту, вилазодон не имеет уникальных преимуществ по сравнению с другими СИОЗС. Вортиоксетин показал смешанные результаты по сравнению с плацебо в клинических испытаниях при ГТР [57,58]. (См. раздел «Модуляторы серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел о «Вилазодоне» и «Модуляторы серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Вортиоксетин».)

Антипсихотики — Ещё одной потенциальной фармакологической стратегией лечения резистентного к лечению генерализованного генерализованного расстройства является использование антипсихотических препаратов второго поколения (SGA). Обычно мы используем SGA, например, кветиапин или арипипразол, дополнительно как дополнение к антидепрессантам. Однако их можно использовать как монотерапию у пациентов, у которых мало или вовсе не было ответа на предыдущие испытания лекарств.

Например, кветиапин можно начинать с дозы 25 мг/день и титрировать на 25–50 мг каждые одну-две недели до максимальной дозы 300 мг/день при переносе [59]. (См.  «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

Рандомизированные исследования поддерживают использование СГА, особенно кветиапина, в качестве части стратегии усиления или монотерапии при лечении тревожности [60]. Однако побочные эффекты, связанные с СГА, включая ТД, экстрапирамидальные симптомы, негативные метаболические эффекты и седацию, ограничили их применение при генерализованном генерализованном рассеривании. Кроме того, они связаны с удлинением интервала QTc, что может привести к синкопе, аритмии или внезапной остановке сердца. Наша практика — использовать их только после исчерпания других альтернатив. (См.  разделы «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», разделы «Управление побочными эффектами »,  «Врожденный синдром длинного QT: эпидемиология и клинические проявления» и  «Приобретённый синдром длительного QT: определения, патофизиология и причины».)

Бензодиазепины — У отдельных пациентов с генерализованным тревожным расстройством, устойчивых к нескольким предыдущим испытаниям медикаментов и аугментации, мы используем бензодиазепины как дополнение или монотерапию. Мы избегаем бензодиазепинов у людей с историей употребления психоактивных веществ, неправильного применения лекарств или депрессии из-за опасений по поводу зависимости и ухудшения симптомов настроения.

Отбор и начало применения бензодиазепинов — Уникальные фармакологические свойства отдельных бензодиазепинов (например, скорость начала, сохранение активного препарата или метаболита в организме) имеют клиническое значение для их отбора. Эти различия суммированы в таблице наиболее широко используемых бензодиазепинов, а также клинически значимых фармакологических характеристик, связанных с применением и злоупотреблением бензодиазепинами (таблица 3) [61,62]. Мы предпочитаем использовать диазепам или клоназепам в качестве первого выбора при лечении генерализованного генерализованного расстройства из-за их быстрого начала и длительного полувыведения (то есть меньше вероятности вызвать отмену после повторного употребления и прекращения). (См. раздел «Побочные эффекты и причины отмены » ниже.)

Клинические испытания и мета-анализы показали, что бензодиазепины эффективны в снижении тревожности и сопутствующих симптомов ГТР [15,63-66]. Обычно они снижают эмоциональные и соматические симптомы в течение нескольких минут или часов, в зависимости от конкретного препарата. Однако из-за риска злоупотребления и зависимости бензодиазепинов мы применяем их после того, как другие варианты оказались неэффективными или исчерпаны (таблица 3) [63,67]. (См. выше раздел «Не отвечает нескольким агентам ».)

Бензодиазепины обычно начинают принимать с низкой дозы и повышают дозу в зависимости от реакции. В качестве примеров:

●Клоназепам можно начинать с 0,25–0,5 мг перорально один-два раза в день и повышать до 1 мг два-три раза в день в зависимости от реакции и побочных эффектов.

●Диазепам можно начинать с 2,5–5 мг перорально один-два раза в день и повышать до 10 мг два-четыре раза в день в зависимости от реакции и побочных эффектов.

В таблице приведена информация о дозировке бензодиазепинов, сравнительной потенции, начале, метаболизме и периодах полураспада элиминации (таблица 3).

Мета-анализы и другие испытания показали, что бензодиазепины эффективны в лечении генерализованного тревожного расстройства и при этом лучше переносятся по сравнению с антидепрессантами [15,63,68]. Например, в мета-анализе 15 исследований и более 1000 человек было обнаружено, что бензодиазепины улучшают симптомы тревожности (измеряемые шкалой оценки тревожности Гамильтона [HAM-A]) по сравнению с плацебо (средняя разница -2,29, 95% ДИ -3,19 до -1,39) на сроке до 26 недель. Кроме того, в исследовании, сравнивавшем диазепам, венлафаксин и плацебо у 540 пациентов с генерализованным тревожным расстройством, при сопоставимой частоте ответа между группами, прекращение приёма из-за побочных эффектов чаще встречалось у людей, принимающих венлафаксин XR, чем диазепам [69].

Побочные эффекты и факторы отмены — Побочные эффекты бензодиазепинов включают нарушение психомоторной функции, амнезию, зависимость, симптомы отмены после длительного лечения и тревогу после краткосрочного лечения [70]. Отмена и когнитивные или учебные нарушения чаще встречаются у людей, принимающих высокие дозы.

Начало синдрома отмены у людей, которые регулярно или ежедневно принимали бензодиазепины в течение длительного времени, обусловлено периодом полувыведения препарата. Бензодиазепины с более коротким периодом полураспада (например, алпразолам, лоразепам и оксазепам) чаще вызывают острую отмену при резком прекращении после длительного использования. Бензодиазепины с более длительным периодом полураспада (например, клоразепат, диазепам, флуразепам, празепам и клоназепам) обычно вызывают более задержку и несколько ослабленные симптомы отмены. (См.  «Расстройство употребления бензодиазепинов» и  «Отмена бензодиазепинов».)

Антигистаминные препараты — Мы используем гидроксизин у людей, которые ранее не реагировали на несколько препаратов и испытаний с дополнением. Обычно мы используем 25–50 мг перорально до четырёх раз в день в качестве монотерапии или дополнительного лечения.

В мета-анализе пяти испытаний с 884 пациентами гидроксизин показал эффективность при генерализованном тревожном расстройстве, хотя анализ показал высокий риск смещения [44]. Гидроксизин оказался более седативным, чем бензодиазепины и буспирон, и, следовательно, потенциально полезен для лечения бессонницы, связанной с ГТР.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ —

Дополнение и изменениеМестные методы лечения тревожных расстройств включают физические, когнитивные и духовные занятия при тревожных расстройствах.

В дополнение к фармакотерапии или когнитивно-поведенческой терапии мы рекомендуем аэробные упражнения для лечения генерализованного тревожного расстройства (ГТР) у пациентов с медицинскими способностями. В частности, высокоинтенсивные упражнения, по-видимому, более эффективны, чем низкоинтенсивные, как дополнение к терапии первой линии при генерализованном генерализованном расстройстве [71]. Снижение стресса на основе осознанности и йога также могут быть полезны, так как было показано, что они снижают симптомы генерализованной тревожности по сравнению с образовательными контролями [72,73].

Результаты этих действий при тревожности подробно обсуждаются в других статьях. (См.  «Комплементарные и альтернативные методы лечения симптомов и расстройств тревоги: физические, когнитивные и духовные вмешательства» и  «Дополнительные и альтернативные методы лечения симптомов и расстройств тревоги: травы и лекарства».)

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Фармакотерапия — Если она эффективна, лечение антидепрессантами генерализованного тревожного расстройства (ГТР) следует продолжать не менее 12 месяцев [74,75]. В рандомизированном исследовании 136 пациентов с ГТР, которые испытывали снижение тревожности в течение шести месяцев лечения венлафаксином с пролонгированным высвобождением (XR), были назначены на продолжение медикаментозного лечения или плацебо на дополнительные шесть месяцев [75]. Пациенты, продолжавшие принимать венлафаксин XR, имели значительно более низкий уровень рецидива во второй шесть месяцев, чем у пациентов, получавших плацебо (9,8 против 53,7%). Частота побочных эффектов во вторые шесть месяцев по сравнению с первыми шестью месяцами была ниже, статистически не различалась между пациентами, принимающими препараты и плацебо, и не включала новых побочных эффектов.

Если у пациента происходит рецидив после прекращения эффективного препарата, продолжительность лечения может быть увеличена. После двух рецидивов при постепенном снижении приёма рекомендуется продолжающееся поддерживающее лечение.

Когнитивно-поведенческая терапия — Продолжительность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) зависит от тяжести симптомов, наличия сопутствующей болезни, сопротивления пациента лечению, компетентности терапевта и количества включенных компонентов. Обычно это составляет от 10 до 15 сеансов, однако рекомендуется продолжать использовать навыки КПТ как способ профилактики рецидива.

Существуют некоторые данные, что бустерные сеансы (ежемесячные) после КПТ при тревожных расстройствах связаны с большим поддержанием терапевтических преимуществ [76], хотя это не изучалось в контексте генерализованного тревожного расстройства. (См.  раздел «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: когнитивно-поведенческая терапия и другие психотерапии», раздел «Профилактика рецидива».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: тревожные и тревожные расстройства у взрослых».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основная тема (см. «Обучение пациентов: генерализованное тревожное расстройство (основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

● **Решение о лечении **–** **Основная цель лечения генерализованного тревожного расстройства (ГТР) — уменьшить симптомы тревоги и, соответственно, улучшить функционирование. Люди с лёгким генерализованным генерализованным расстройством, не мешающим повседневному функционированию, вполне разумно предпочтеют отказаться от лечения. Обычно мы проводим повторный осмотр каждые три месяца, чтобы выяснить, ухудшаются ли симптомы для лечения. (См. выше раздел «Определение необходимости лечения».)

●**Варианты терапии **–** **Фармакотерапия и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) являются эффективными начальными вариантами лечения ГТР. Выбор индивидуален:

•Некоторые пациенты предпочитают избегать медикаментов и предпочитают КПТ.

•Другие могут предпочесть фармакотерапию, если КПТ слишком обременительна или если они не могут участвовать (например, из-за тяжести симптомов или сопутствующей депрессии).

Хотя сочетание фармакотерапии и КПТ может быть лучше, чем в одиночку, большинство пациентов получают пользу от одного из них; Мы начинаем с одной модальности. (См. выше раздел «Выбор между медикаментом и КПТ ».)

● **Начальная фармакотерапия **–** **Пациентам, выбравшим фармакотерапию, мы рекомендуем начальное лечение ингибитором обратного захвата серотонина (SRI) вместо других препаратов (Grade 2C). Все SRI имеют схожую эффективность, а выбор конкретного SRI основывается на профиле побочных эффектов, взаимодействиях лекарственных препаратов, истории лечения и предпочтения пациента (таблица 2). (См. выше раздел «SRI как предпочтительная начальная терапия».)

●**Устранение ранних побочных эффектов медикаментов **– Ранние побочные эффекты терапии, включая возбуждение или бессонницу, могут привести к преждевременному прекращению приёма препарата.

Мы лечим раннее возбуждение или бессонницу, вызванную SRI, с помощью адъюнктивной фармакотерапии. Выбор препарата основывается на анамнезе пациента и принимается с помощью совместного принятия решений (см. выше «Адъюнктивная терапия для ранних побочных эффектов »).

• **Отсутствие расстройства, связанного с употреблением веществ** – для таких пациентов мы рекомендуем краткосрочное применение бензодиазепина (например, лоразепама) вместо других препаратов (таблица 3) (класс 2C). Мы лечим в самой низкой эффективной дозе в течение четырёх-шести недель, затем снижаем дозу бензодиазепинов.

• **Сопутствующее расстройство, связанное с употреблением веществ** — для таких пациентов мы рекомендуем лечение гидроксизином, а не другими препаратами (степень 2C).Габапентин — разумная альтернатива.

●**Управление субоптимальным ответом **–** **Для большинства пациентов с неоптимальным ответом на первоначальное лечение СОИ (отсутствие ответа или частичный ответ) мы рекомендуем дополнение КПТ, если ещё не выполнено (степень 2C). (См. выше раздел «Вспомогательная КПТ ».)

Наш фармакологический подход зависит от того, была ли частичная или отсутствующая реакция на первоначальное лечение (алгоритм 1). (См. раздел «Последующее управление » выше.)

•Для лиц, не имеющих ответа на первоначальное лечение (включая SRI и КПТ), мы рекомендуем провести испытание второго SRI вместо других препаратов (степень 2C). При отсутствии ответа на второй SRI другие варианты включают буспирон, габапентин, прегабалин и в некоторых случаях бензодиазепин. (См. выше «Нет ответа на лечение SRI ».)

•Для пациентов с частичным ответом на первоначальное лечение мы рекомендуем дополнить SRI буспироном вместо других препаратов (степень 2C). Габапентин — разумный второй вариант для усиления.

Для людей с выраженной нестабильностью настроения, раздражительностью или гипоманией разумными вариантами являются препараты с стабилизирующим эффектом настроения, такие как ламотриджин или вальпроат . (См. выше «Частичный ответ на лечение SRI ».)

•Для пациентов, не реагирующих на несколько препаратов, вариантами являются трициклические антидепрессанты (например, имипрамин), антидепрессанты без SRI (например, вилазодон, миртазапин) и антигистаминный гидроксизин. Иногда мы используем антипсихотики второго поколения, такие как арипипразол или кветиапин, или бензодиазепины для лечения огнеупорного генерализованного генерализованного тревожного расстройства. (См. выше раздел «Не отвечает нескольким агентам ».)

●**Ограниченная роль бензодиазепинов **—** **бензодиазепины эффективны при генерализованном генерализованном расстройстве и широко используются. Однако из-за их потенциала злоупотребления и зависимости мы резервируем долгосрочные бензодиазепины для пациентов, которые не могут использовать другие варианты или имеют рефрактерный генерализованный тривожный трик. (См. «Бензодиазепины » выше.)

● **Дополнительные методы лечения** — аэробные упражнения, снижение стресса на основе осознанности и йога доказали свою эффективность как дополняющее лечение для пациентов с генерализованным генерализованным тревожным расстройством. По этой причине, помимо общей физической и психической пользы от физических упражнений, мы рекомендуем аэробные упражнения для пациентов с тревожными расстройствами, которые способны это делать. (См. выше раздел «Дополнительные методы».)

● **Продолжительность терапии **—** **Для пациентов, испытывающих хорошую клиническую реакцию на фармакологическое лечение ГТР, мы рекомендуем продолжать лечение не менее 12 месяцев для предотвращения рецидива или рецидива (степень 2B). КПТ обычно составляет от 10 до 15 сеансов; Однако люди с сильной реакцией могут получить пользу от ежемесячных бустерных сеансов. (См. выше «Продолжительность лечения».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToCurrent отмечает Александра Быстрицкого, доктора медицины, доктора философии, который участвовал в предыдущих версиях обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, Арлингтон, Вирджиния, 2013.
* Либ Р, Беккер Э, Альтамура С. Эпидемиология генерализованного тревожного расстройства в Европе. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15:445.
* Кесслер Р.К., МакГонагл К.А., Чжао С.С. и др. Пожизненная и 12-месячная распространённость психических расстройств DSM-III-R в Соединённых Штатах. Результаты Национального опроса сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия, 1994; 51:8.
* Кесслер Р.К., Берглунд П., Демлер О., и др. Пожизненная распространённость и возрастные распределения расстройств DSM-IV в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия 2005; 62:593.
* Брюс С.Е., Йонкерс К.А., Отто М.В. и др. Влияние психиатрической сопутствующей болезни на выздоровление и рецидив при генерализованном тревожном расстройстве, социальной фобии и паническом расстройстве: 12-летнее проспективное исследование. Am J Psychiatry 2005; 162:1179.
* Келлер MB. Долгосрочное клиническое течение генерализованного тревожного расстройства. J Clin Psychiatry 2002; 63 Suppl 8:11.
* Кесслер RC, Чиу WT, Демлер О. и др. Распространённость, тяжесть и сопутствующая форма 12-месячных расстройств DSM-IV в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия 2005; 62:617.
* Береза Б.Г., Мачадо М., Эйнарсон Т.Р. Систематический обзор и оценка качества экономических оценок и исследований качества жизни, связанных с генерализованным тревожным расстройством. Клин Тер 2009; 31:1279.
* Стайн MB, Сарин Дж. КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА. Генерализованное тревожное расстройство. N Engl J Med 2015; 373:2059.
* Walkup JT, Albano AM, Piacentini J и др. Когнитивно-поведенческая терапия, сертралин или комбинация при детской тревожности. N Engl J Med 2008; 359:2753.
* Hunot V, Churchill R, Silva de Lima M, Teixeira V. Психологические терапии генерализованного тревожного расстройства. Cochrane Database Syst Rev. 2007; :CD001848.
* Хендрикс GJ, Oude Voshaar RC, Keijsers GP и др. Когнитивно-поведенческая терапия тревожных расстройств позднего возраста: систематический обзор и мета-анализ. Acta Psychiatr Scand 2008; 117:403.
* Митте К. Мета-анализ когнитивно-поведенческих методов лечения генерализованного тревожного расстройства: сравнение с фармакотерапией. Psychol Bull, 2005; 131:785.
* Карл Э., Уиткрафт С.М., Кауфман Б.Ю. и др. Психологические и фармакологические методы лечения генерализованного тревожного расстройства (ГТР): мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. Когн Behav Ther 2020; 49:1.
* Сли А, Назарет И, Бондаронек П. и др. Фармакологическое лечение генерализованного тревожного расстройства: систематический обзор и сетевой метаанализ. Lancet 2019; 393:768.
* Махе В, Балог А. Долгосрочное фармакологическое лечение генерализованного тревожного расстройства. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15:99.
* Рикелс К., Занинелли Р., Маккафферти Дж. и др. Лечение генерализованного тревожного расстройства пароксетином: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2003; 160:749.
* Stocchi F, Nordera G, Jokinen RH и др. Эффективность и переносимость пароксетина для длительного лечения генерализованного тревожного расстройства. J Clin Psychiatry 2003; 64:250.
* Брауман-Минцер О., Кнапп Р.Г., Ринн М. и др. Лечение сертралином при генерализованном тревожном расстройстве: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychiatry 2006; 67:874.
* Даль А.А., Равиндран А., Аллгуландер С и др. Сертралин при генерализованном тревожном расстройстве: эффективность в лечении психических и соматических тревожных факторов. Acta Psychiatr Scand 2005; 111:429.
* Дэвидсон Дж.Р., Бозе А., Коротцер А., Чжэн Х. Эсциталопрам в лечении генерализованного тревожного расстройства: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование с гибкой дозировкой. Депрессивная тревога, 2004; 19:234.
* Капчински Ф., Лима М.С., Соуза Дж.С., Шмитт Р. Антидепрессанты при генерализованном тревожном расстройстве. Cochrane Database Syst Rev. 2003; :CD003592.
* Davidson JR, Bose A, Wang Q. Безопасность и эффективность эсциталопрама в долгосрочном лечении генерализованного тревожного расстройства. J Clin Psychiatry 2005; 66:1441.
* Goodman WK, Bose A, Wang Q. Лечение генерализованного тревожного расстройства эсциталопрамом: объединённые результаты двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. J Disord Affect 2005; 87:161.
* Kopcalic K, Arcaro J, Pinto A и др. Антидепрессанты против плацебо при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР). Cochrane Database Syst Rev. 2025; 1:CD012942.
* Нортон П.Дж., Прайс EC. Метааналитический обзор результатов когнитивно-поведенческого лечения взрослых при тревожных расстройствах. J Nerv Ment Dis 2007; 195:521.
* Хофман SG, Смитс JA. Когнитивно-поведенческая терапия тревожных расстройств у взрослых: мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. J Clin Psychiatry 2008; 69:621.
* Холл Дж., Келлетт С., Берриос Р., и др. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии при генерализованном тревожном расстройстве у пожилых людей: систематический обзор, метаанализ и мета-регрессия. Am J Geriatr Психиатрия 2016; 24:1063.
* Brenes GA, Danhauer SC, Lyles MF и др. Телефонная когнитивно-поведенческая терапия и телефонная недирективная поддерживающая терапия для пожилых жителей сельской местности с генерализованным тревожным расстройством: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2015; 72:1012.
* Папола Д., Мигель С., Маццаглия М., и др. Психотерапии при генерализованном тревожном расстройстве у взрослых: систематический обзор и сетевой мета-анализ рандомизированных клинических испытаний. Психиатрия JAMA 2024; 81:250.
* Loerinc AG, Meuret AE, Twohig MP и др. Показатели ответа на КПТ при тревожных расстройствах: необходимость стандартизированных критериев. Clin Psychol Rev. 2015; 42:72.
* Бельски РД, Бозе А, Чанг КК. Двойное слепое сравнение эсциталопрама и пароксетина в долгосрочном лечении генерализованного тревожного расстройства. Энн Клин Психиатрия 2005; 17:65.
* Идальго РБ, Таплер ЛА, Дэвидсон-младший. Анализ размера эффекта фармакологических методов лечения генерализованного тревожного расстройства. J Psychopharmacol 2007; 21:864.
* Рикелс К., Ринн М., Айенгар М., Дафф Д. Ремиссия генерализованного тревожного расстройства: обзор базы данных клинических испытаний пароксетина. J Clin Psychiatry 2006; 67:41.
* Лидиард РБ. Обзор генерализованного тревожного расстройства: состояние болезни — соответствующая терапия. Клин Тер 2000; 22 Дополнение A:A3.
* Allgulander C, Bandelow B, Hollander E. и др. Рекомендации WCA для долгосрочного лечения генерализованного тревожного расстройства. CNS Spectr 2003; 8:53.
* Болдуин Д.С., Полкинхорн С. Доказательная фармакотерапия генерализованного тревожного расстройства. Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8:293.
* Allgulander C, Hackett D, Salinas E. Venlafaxine с продленным высвобождением (ER) при лечении генерализованного тревожного расстройства: двадцатьВаше исследование плацебо-контролируемого диапазона дозы за неделю. Br J Psychiatry 2001; 179:15.
* Картер Нью-Джерси, Маккормак П.Л. Дулоксетин: обзор его применения в лечении генерализованного тревожного расстройства. CNS Drugs 2009; 23:523.
* Картер CS, Krug MK. Функциональная нейроанатомия страха: функциональная магнитно-резонансная томография — инсайты генерализованного тревожного расстройства и его лечение. Am J Psychiatry 2009; 166:263.
* Li X, Zhu L, Zhou C и др. Эффективность и переносимость краткосрочного лечения дулоксетином у взрослых с генерализованным тревожным расстройством: мета-анализ. PLoS One 2018; 13:e0194501.
* Хэ Х, Сян И, Гао Ф и др. Сравнительная эффективность и приемлемость препаратов первой линии для острого лечения генерализованного тревожного расстройства у взрослых: сетевой мета-анализ. J Psychiatr Res 2019; 118:21.
* Stahl SM, Ahmed S, Haudiquet V. Анализ скорости улучшения специфических психических и соматических симптомов общего тревожного расстройства при длительном лечении венлафаксином ER. CNS Spectr 2007; 12:703.
* Guaiana G, Barbui C, Cipriani A. Гидроксизин для генерализованного тревожного расстройства. Cochrane Database Syst Rev. 2010; :CD006815.
* Wetherell JL, Petkus AJ, White KS и др. Антидепрессанты, дополненные когнитивно-поведенческой терапией генерализованного тревожного расстройства у пожилых людей. Am J Psychiatry 2013; 170:782.
* Критс — Кристоф П, Ньюман М.Г., Рикелс К. и др. Комбинированное медикаментозное лечение и когнитивная терапия при генерализованном тревожном расстройстве. J Anxiety Disord, 2011; 25:1087.
* Чессик К.А., Аллен М.Х., Тейз М и др. Азапироны для генерализованного тревожного расстройства. Cochrane Database Syst Revised 2006; :CD006115.
* Делле Кьяи Р, Панчери П, Касаккиа М и др. Оценка эффективности буспирона у пациентов с генерализованным тревожным расстройством, переход к буспирону после предыдущего лечения лоразепамом: плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование. J Clin Psychopharmacol 1995; 15:12.
* Гаракани А., Мурроу Дж.В., Фрейре Р.К. и др. Фармакотерапия тревожных расстройств: текущие и новые варианты лечения. Front Psychiatry 2020; 11:595584.
* Гаракани А, Фрейре РК, Мерроу Дж. У. Редакционная статья: Фармакотерапия тревожных расстройств: обещания и подводные камни. Front Psychiatry 2021; 12:662963.
* Ахмед С., Бачу Р., Котапати П., и др. Использование габапентина в лечении употребления психоактивных веществ и психических расстройств: систематический обзор. Front Psychiatry 2019; 10:228.
* Mula M, Pini S, Cassano GB. Роль противосудорожных препаратов при тревожных расстройствах: критический обзор доказательств. J Clin Psychopharmacol 2007; 27:263.
* Масдракис VG, Papadimitriou GN, Oulis P. Lamotrigine при паническом расстройстве с агорафобией. Клин Нейрофармакол 2010; 33:126.
* Шацберг, AF. Новые показания для антидепрессантов. J Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 11:9.
* Huh J, Goebert D, Takeshita J и др. Лечение генерализованного тревожного расстройства: всесторонний обзор литературы по психофармакологическим альтернативам новым антидепрессантам и бензодиазепинам. Prim Care Companion CNS Disord 2011; 13.
* Хеллерстайн DJ, Флаксер Дж. Вилазодон для лечения большого депрессивного расстройства: основанный на доказательствах обзор его места в терапии. Core Evid 2015; 10:49.
* Гоммолл С, Дургам С, Мэтьюз М. и др. Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование фазы III с фиксированной дозой вилазодона у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. «Депрессивная тревожность» 2015; 32:451.
* Кристенсен МС, Лофт Х, Флореа И, МакИнтайр РС. Эффективность вортиоксетина у работающих пациентов с генерализованным тревожным расстройством. CNS Spectr 2019; 24:249.
* Kreys TJ, Phan SV. Обзор литературы по кветиапину при генерализованном тревожном расстройстве. Фармакотерапия 2015; 35:175.
* Gao K, Muzina D, Gajwani P, Calabrese JR. Эффективность типичных и атипичных антипсихотиков при первичных и сопутствующих симптомах тревожности или расстройствах: обзор. J Clin Psychiatry 2006; 67:1327.
* Чарни DS, Minic SJ, Harris RA. Гипнотики и седативные. В: Goodman and Gilman's: Фармакологические основы терапии, 10-е изд., Hardman JG, Limbird LE (ред.), McGraw-Hill, Нью-Йорк, 2001. стр. 399.
* Chouinard G, Lefko-Singh K, Teboul E. Метаболизм анксиолитиков и гипнотиков: бензодиазепины, буспирон, зопликон и золпидем. Клеточный мол нейробиол 1999; 19:533.
* Offidani E, Guidi J, Tomba E, Fava GA. Эффективность и переносимость бензодиазепинов по сравнению с антидепрессантами при тревожных расстройствах: систематический обзор и мета-анализ. Psychother Psychosom 2013; 82:355.
* Shader RI, Greenblatt DJ. Использование бензодиазепинов при тревожных расстройствах. N Engl J Med 1993; 328:1398.
* Рикелс К., Кейс В.Г., Даунинг Р.В., Винокур А. Долгосрочная терапия диазепамом и клинические результаты. JAMA 1983; 250:767.
* Дэвидсон-младший. Подходы первой линии фармакотерапии для генерализованного тревожного расстройства. J Clin Psychiatry 2009; 70 Suppl 2:25.
* Дэвидсон-младший. Фармакотерапия генерализованного тревожного расстройства. J Clin Psychiatry 2001; 62 Suppl 11:46.
* Гомес А.Ф., Бартель А.Л., Хофман С.Г. Сравнение эффективности бензодиазепинов и серотонинергических антидепрессантов у взрослых с генерализованным тревожным расстройством: метааналитический обзор. Эксперт Opin Pharmacother 2018; 19:883.
* Хакетт Д, Ходике В, Салинас Э. Метод контроля высокого уровня плацебо в сравнении венлафаксина XR и диазепама в краткосрочном лечении пациентов с генерализованным тревожным расстройством. Eur Psychiatry 2003; 18:182.
* Рикелс К, Лаки И, Швайцер Э. и др. Психомоторная эффективность долгосрочных пользователей бензодиазепинов до, во время и после прекращения бензодиазепинов. J Clin Psychopharmacol 1999; 19:107.
* Плаг Дж, Шмидт-Хеллингер П, Клипштейн Т и др. Разрешение проблем: рандомизированное контролируемое исследование высокоинтенсивных интервальных тренировок при генерализованном тревожном расстройстве. J Disord Anxiety 2020; 76:102311.
* Саймон Н.М., Хофман С.Г., Розенфилд Д. и др. Эффективность йоги против когнитивно-поведенческой терапии против стресс-образования для лечения генерализованного тревожного расстройства: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2021; 78:13.
* Hoge EA, Bui E, Marques L и др. Рандомизированное контролируемое исследование медитации осознанности при генерализованном тревожном расстройстве: влияние на тревогу и реактивность на стресс. J Clin Psychiatry 2013; 74:786.
* Геленберг А.Дж., Лидиард Р.Б., Рудольф Р.Л. и др. Эффективность капсул с пролонгированным высвобождением венлафаксина у амбулаторных пациентов без депрессии с генерализованным тревожным расстройством: 6-месячное рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2000; 283:3082.
* Рикелс К., Этемад Б., Халид-Хан С., и др. Время для рецидива после 6 и 12 месяцев лечения генерализованного тревожного расстройства с пролонгированным высвобождением венлафаксина. Главная психиатрия 2010; 67:1274.
* Craske MG, Roy-Byrne P, Stein MB и др. Интенсивность и исход КПТ при паническом расстройстве в учреждениях первичной медицинской помощи. Behav Ther 2006; 37:112.Тема 101879 версии 37.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Generalized anxiety disorder in adults: Management
Authors:Murray B Stein, MD, MPHMichelle Craske, PhD Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editors:Sara Swenson, MDMichael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Generalized anxiety disorder (GAD) is characterized by excessive worry and anxiety that are difficult to control, cause significant distress and impairment, and occur on more days than not for at least six months [1].

GAD is a relatively common disorder, most often with an adult onset and chronic course [2-6]. GAD can cause significant impairments in daily functioning, diminished quality of life, and high health care costs [7,8]. The disorder can be effectively treated with cognitive-behavioral therapy, medication, or a combination of the two modalities [9].

This topic describes the initial and subsequent management decisions and the pharmacologic treatment of GAD. The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations course, assessment, diagnosis, and psychosocial treatment of GAD are discussed elsewhere. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Cognitive-behavioral therapy and other psychotherapies" and  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

INITIAL MANAGEMENT DECISIONS

Determining need for treatment — The main objective of treatment of generalized anxiety disorder (GAD) is to reduce symptoms of anxiety and thereby improve functioning. Individuals with mild GAD that does not interfere with daily functioning may reasonably elect to forgo treatment initially.

Clinical follow-up with the patient at least every three months is important to monitor the course of the disorder. If symptoms are worsening or if daily functioning is affected, we recommend treatment.

For individuals with GAD with comorbid substance use disorder, we address both disorders as treating either one individually will leave the individual more vulnerable to relapse from either disorder. (See  "Co-occurring substance use and posttraumatic stress disorder in adults".)

Choosing between medication and CBT — The main options for the management of anxiety are medications with anxiolytic effects and cognitive-behavioral therapy (CBT). For individuals with GAD who warrant treatment, the choice of treatment is individualized and one of shared decision-making. Some patients wish to avoid medications (eg, they may be concerned about the side effects) and prefer CBT. Others may prefer pharmacotherapy if CBT is too burdensome (eg, time commitment required for therapy, availability of therapy) or if they are unable to participate in CBT (eg, due to symptom severity or comorbid depression). In these cases, we prefer initial treatment with pharmacotherapy. Although the combination of pharmacotherapy and CBT may be more beneficial than either alone, we find that most patients benefit from one or the other and often start with one modality and add a second modality if symptoms persist. Selection of pharmacotherapy is discussed below. (See 'Initial Pharmacotherapy' below.)

Various pharmacotherapies and CBT are effective treatments for GAD [9-22]. Head-to-head trials comparing contemporary antianxiety medications and CBT in adults are limited; meta-analyses making indirect comparisons suggest that their benefits are roughly equivalent [13]. However, methodologic concerns and heterogeneity in the studies limit the comparison of effect sizes [14]. Nevertheless, multiple trials have demonstrated their efficacy compared with placebo or no treatment:

●**Pharmacologic management **–** **Systematic review and meta-analyses have shown benefits for pharmacologic treatments of GAD [15-25]. For example, a meta-analysis including 89 trials and over 25,000 individuals with GAD compared treatment with over 20 active drugs versus placebo [15]. Most agents modestly improved anxiety with reductions ranging approximately from one to four points in the Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A; a 14-item, 56-point scale). Efficacy trials of specific agents are discussed below. (See 'Initial Pharmacotherapy' below.)

●**Cognitive-behavioral therapy **–** **Meta-analyses of clinical trials have shown CBT to be effective in the treatment of GAD compared with no treatment, other control conditions (ie, waitlist, psychological placebo, or treatment as usual), or other psychotherapies [13,14,26-29]. Additionally, response rates to CBT for GAD are found to be nearly 50 percent at posttreatment and follow-up (ranging from 1 to 84 months). As examples:

•In a meta-analysis of psychotherapies for the treatment of GAD (65 studies, n = 5048 participants) both CBT and “third-wave” CBT (ie, acceptance and commitment therapy, mindfulness-based therapy, with or without cognitive components such as exposure, cognitive restructuring, breathing retraining) were more effective, at end of treatment, as compared with treatment as usual [30]. However, when considering anxiety severity at 3 to 12 months postintervention, only CBT (but not third-wave CBT) was associated with greater effect than treatment as usual (standardized mean difference -0.6, 95% CI -0.99 to-0.21).

•A meta-analysis of 79 trials involving over 11,000 individuals found that psychotherapy (typically CBT) was more effective than control conditions (waitlist, psychological placebo, or treatment as usual; effect size = 0.76, 95% CI 0.61-0.91, p <0.001) [14].

•In a systematic review of 87 studies reporting response rates to CBT for various anxiety disorders, the response rate (clinically significant improvement, variably defined) for GAD was 47 and 48 percent at posttreatment and follow-up, respectively) [31]. (See 'Cognitive-behavioral therapy' below.)

Evidence suggests that the combination of pharmacotherapy and CBT may be better than either alone, although the data are indirect for adults. As an example, a trial compared sertraline, CBT, the combination, or placebo in 488 children and adolescents (7- to 17-year-olds) with separation anxiety, generalized anxiety, or social phobia [10]. After 12 weeks, more patients assigned to combination treatment experienced substantive improvements in GAD symptoms (according to the Clinician Global Impression-Improvement scale) compared with either alone (81 versus 60 percent for CBT and 55 percent for sertraline) or placebo (24 percent). The number of adverse events, including suicidal and homicidal ideation, did not differ across the groups.

COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY —

For patients who opt for a psychosocial intervention, we prefer cognitive-behavioral therapy (CBT) rather than other psychotherapies. CBT may be effective as monotherapy or as adjunctive treatment. Treatment of generalized anxiety disorder with CBT, including administering CBT and components of CBT, as well as treatment with other psychotherapies is discussed elsewhere. (See 'Choosing between medication and CBT' above and  "Generalized anxiety disorder in adults: Cognitive-behavioral therapy and other psychotherapies".)

INITIAL PHARMACOTHERAPY

SRIs as preferred initial therapy — Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), collectively referred to as serotonin reuptake inhibitors (SRIs), are the preferred initial pharmacotherapy in the treatment of generalized anxiety disorder (GAD). SRIs have been shown to be effective in the treatment of anxiety symptoms associated with GAD [15-25]. SRIs have less propensity to cause sedation or cognitive side effects than other antidepressant options (eg, tricyclic antidepressants [TCAs]) and less risk of dependence than benzodiazepines. (See 'Limited role of alternatives to SRIs as initial treatment' below.)

Trials have generally shown that all SRIs have similar efficacy in the treatment of generalized anxiety. The selection among SRIs is based on the medication side effect profile, drug-drug interactions, and/or patient treatment history/preference. For example, in an individual who is sensitive to weight gain, we avoid citalopram and choose fluoxetine; in an individual concerned with sexual dysfunction, we avoid paroxetine and chose duloxetine. Side effects of antidepressants are in the table provided  (table 1).

SRIs agents and their administration in the treatment of GAD are discussed below. (See 'Administration of SRI' below.)

Response rates are approximately 60 to 70 percent for SRI versus 40 percent for placebo. There is a paucity of data available directly comparing different SRIs (including SSRIs versus SNRIs) for GAD [32,33].

●**SSRIs **–** **In clinical trials, paroxetine [16-18], sertraline [19,20], citalopram, and escitalopram [21,23,24] have been found to be more effective in anxiety reduction than placebo. Uncontrolled trials and our clinical experience suggest other SSRIs (eg, fluoxetine and fluvoxamine) are effective for GAD as well. As examples:

•A meta-analysis of trials investigating the treatment of GAD reported that treatment with SSRIs as compared with placebo led to a greater rate of treatment response (four trials, n = 1226; relative risk 1.5, 95% CI 1.2-1.9). Treatment response was defined as a reduction of at least 50 percent on the Hamilton Anxiety Rating Scale [HAM-A]) [25].

•In a trial, including 566 patients with GAD, paroxetine at two fixed doses (20 and 40 mg/day) was compared with placebo [17]. After eight weeks of treatment, both doses of paroxetine resulted in a greater reduction of anxiety symptoms than placebo (as measured by the HAM-A). Additionally, 62 and 68 percent, respectively, of the paroxetine treated group responded to treatment versus 46 percent of the placebo group. Rates of remission (defined as ≤7 on the HAM-A) followed the same pattern: 30 and 36 percent for patients receiving 20 and 40 mg/day of paroxetine groups, respectively, compared with 20 percent for patients receiving placebo.

•Randomized trials have shown SSRIs maintain efficacy for at least six months [34]. Our clinical experience has been that they work for a much longer time in this chronic condition.

●**SNRIs **– In meta-analyses [15,25] and randomized trials, SNRI have been shown to improve anxiety in individuals with GAD. In longer-term trials, they have shown efficacy for up to six months [15,25,35-43].

•A meta-analysis of trials investigating the treatment of GAD, reported that treatment with SNRIs, as compared with placebo led to a greater rate of treatment response (14 trials, n = 4659; relative risk 1.3, 95% CI 1.2-1.5) [25].

•In a meta-analysis of eight trials including nearly 2400 individuals, those treated with duloxetine had greater improvements on the anxiety subscale of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; mean difference 2.3, 95% CI 1.8-2.9) and the psychic anxiety factor score of the HAM-A (mean difference 2.2, 95% CI 1.6-2.7) versus placebo [41].

•In a trial of 541 individuals with GAD, venlafaxine XR at fixed doses of 75 and 150 mg/day resulted in greater improvement than placebo on all primary measures (HAM-A, HADS, and Clinical Global Impression Improvement [CGI-I] scale) at 8 and 24 weeks [38].

Administration of SRI — We typically start SSRI and SNRI at the lowest initial dose  (table 2) to avoid initial insomnia, agitation, or other early side effects; in some cases, adjunctive therapy is temporarily warranted to manage such side effects (see 'Adjunctive therapy for early side effects' below). The dose is increased after one week to the lower end of the therapeutic dose range if tolerated  (table 2). In some settings (eg, inpatient), increasing dose every three to four days to a therapeutic dose range is warranted. Time to onset of clinically meaningful action for an SRI varies by patient, but averages approximately four weeks. We generally maintain the initial therapeutic dose for four to six weeks to allow time for effect. If the patient does not show a robust response, we increase the SRI in one-week increments until sufficient improvement is seen or the maximum recommended or highest tolerated dose is reached. In individuals who show gradual improvement, we continue to monitor for up to 12 weeks at the maximum tolerated dose.

As an example, treatment with sertraline can be initiated at 25 mg per day. After a week, sertraline can be increased to a therapeutic dose of 50 mg/day to 100 mg/day and continued for a total of four to six weeks. If the patient does not experience a robust clinical response, sertraline can be titrated up in increments of 50 mg every one to two weeks to a maximum of 200 mg/day. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Dose'.)

Common side effects include sexual dysfunction, gastrointestinal abnormalities (nausea and diarrhea), insomnia, sedation, weight gain, dizziness, and sweating. In individuals treated with venlafaxine, increases in blood pressure can be seen. In these cases, blood pressure should be monitored weekly  (table 2). (See  "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects" and  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

Adjunctive therapy for early side effects — SSRIs and SNRIs can produce side effects that interfere with the patient’s quality of life and medication adherence. Thus, side effects need to be recognized and managed early in treatment. Individual medications vary in their side effect profile  (table 1).

Early adverse effects of SRI treatment include agitation and insomnia which can often lead to discontinuation of the medication. We treat adverse effects with adjunctive pharmacotherapy. The choice of the agent is based on patient history and made using shared decision-making.

●**Individuals without a history of substance use or disorder **– In individuals without a history of substance use or substance use disorder, we suggest short-term use of a benzodiazepine (eg, lorazepam 1 to 2 mg/day in divided doses) rather than other agents. Many individuals get relief of side effects at this dose; however, when further titration is needed, we typically titrate by 1 mg every two to three days in divided doses while monitoring for further improvement of side effects. We are particularly cautious and attentive to dosing when using benzodiazepines due to their risk of dependence. We use the lowest dose that is effective. We continue the benzodiazepine for four to six weeks (or until the individual responds to the SRI) and then taper the benzodiazepine by 25 percent per week (eg, lorazepam 0.5 mg per week)  (table 3).

●**Individuals with a substance use disorder **– In individuals with a history of a substance use disorder, we suggest augmentation with a nonaddictive, sedating medication such as hydroxyzine (an antihistamine with efficacy for insomnia in GAD [44]). Gabapentin is a reasonable alternative. We typically continue the medication for four to six weeks and then taper off if irritability and insomnia are improved.

Limited role of alternatives to SRIs as initial treatment — Other medications including benzodiazepines, buspirone, pregabalin, mirtazapine, and TCAs have been studied as initial treatment for GAD [15,22]. These medications have shown efficacy in the treatment of symptoms of anxiety; however, we generally do not use these as first-line agents due to prominent side effects, the risk of dependence, or limited data supporting their use as initial monotherapy.

In select cases, for example in individuals with severe anxiety that precludes waiting for the SRI to begin to show clinically meaningful effect (see 'Administration of SRI' above), we typically begin a different antianxiety medication concurrent with the SRI. The choice of this medication is based on the patient’s history. Most often we use either hydroxyzine (in individuals with a substance use disorder), gabapentin, or a benzodiazepine (in individuals without a history of substance use disorder). Our practice is to continue this medication for four to six weeks or until the SRI begins to show effect.

In most cases, however, we reserve use of these medications for patients who have suboptimal response to an adequate trial of medication. (See 'No response to SRI treatment' below.)

SUBSEQUENT MANAGEMENT —

We define response as a reduction in symptoms to the extent that they have minimal effect on quality of life. Nonresponse refers to minimal or no change in symptoms with treatment. Symptom reduction that falls between a complete response and nonresponse is considered a partial response. Our subsequent management depends, in part, on response to initial treatment  (algorithm 1).

Suboptimal response

Adjunctive CBT — For individuals with suboptimal response (eg, partial or no response) to initial pharmacologic management, we suggest adjunctive cognitive-behavioral therapy (CBT).

CBT uses reasoning exercises or real experience to facilitate symptom reduction and improve functioning. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Cognitive-behavioral therapy and other psychotherapies".)

Trials evaluation the pharmacologic augmentation of CBT show mixed results. While some studies suggest that augmentation of pharmacotherapy with CBT can lead to a greater reduction in symptoms of generalized anxiety disorder (GAD) compared with medications alone, others suggest no difference and have methodologic issues limiting their value [10,45,46]. However, in one trial, 488 adolescents between ages 7 and 17 years old with anxiety disorders including GAD were treated with CBT, sertraline, sertraline plus CBT, or placebo [10]. The percentages of children who were rated as improved or very much improved on the Clinician Global Impression-Improvement scale were 81 percent for combined treatment, 60 percent for cognitive therapy, 55 percent for sertraline, and 24 percent for placebo.

Pharmacologic management

No response to SRI treatment — For individuals who are unresponsive to the initial treatment with a serotonin reuptake inhibitor (SRI) agent in addition to adjunctive CBT, we suggest tapering off of the first agent and titrating another SRI. In our clinical experience, an inadequate response to one SRI does not predict failure of a second SRI in GAD. We select the second SRI using the same factors as the first (eg, side effect profile, drug-drug interactions, and patient history and preference).

For individuals who do not respond to a trial of a second SRI, we try subsequent trials of buspirone, gabapentin, or pregabalin.

●**Buspirone** – Buspirone is believed to act as a partial agonist at serotonin (5-HT1A) receptors. Initial dose is 10 mg/day; this can be increased by 10 mg every one to two weeks to a maximum dose of 60 mg/day  (table 2). With titration at this rate, buspirone is generally well tolerated. The medication should be given a trial of six weeks at the maximally tolerated dose before concluding it is ineffective.

A meta-analysis of eight clinical trials in patients with GAD found buspirone to reduce anxiety symptoms compared with placebo [47], offering similar efficacy to benzodiazepines without the risk of dependence. In another clinical trial, 44 individuals with GAD were first treated with the benzodiazepine, lorazepam, for five weeks and then randomly assigned to receive 15 mg/day of buspirone or placebo, with a tapering off of the benzodiazepine [48]. After eight weeks, patients receiving buspirone experienced a reduction in anxiety symptoms comparable to lorazepam and greater than individuals receiving placebo. Additionally, buspirone was associated with fewer side effects than lorazepam.

●**Gabapentin**** or ****pregabalin** – In most cases, gabapentin is our next choice of treatment. Pregabalin is another option; however, due to the greater potential of addiction and dependence to pregabalin, we typically use gabapentin. Gabapentin and pregabalin have shown efficacy in the treatment of anxiety disorders however limited data are available [49-51].

Dose and therapeutic range of gabapentin and pregabalin are on the provided table  (table 2).

Partial response to SRI treatment — For individuals with a partial response to SRI treatment, in addition to adjunctive CBT, we prefer augmentation of the SRI with another agent.

Approach for most individuals — For most individuals with a partial response to SRI, we augment the SRI with buspirone. In individuals who do not respond to buspirone, we use gabapentin or pregabalin as our next choice of augmentation. (See 'No response to SRI treatment' above.)

Individuals with mood instability — In individuals who have not fully responded to initial treatment and in whom there are clinically significant mood fluctuations (eg, hypomania or irritability), we occasionally augment the SRI with agents that have mood stabilizing properties, such as valproate or lamotrigine. Very limited data support use of these agents in the treatment of anxiety disorders [52,53].

Unresponsive to multiple agents

Choice of medication — In our clinical experience, a substantial proportion of patients with GAD do not improve or have residual symptoms despite multiple trials of medications and augmenting agents [16,36]. Selection among alternative agents for such patients is influenced by patient characteristics, treatment history, medication profiles, and patient preference  (table 2). As an example, in an individual with prominent sleep disturbance, we might choose mirtazapine for its effects on sleep induction. In an individual with depressed mood, we might use vortioxetine or imipramine. Due to the possibility of dependence or abuse of medications or side effects such as tardive dyskinesia (TD) we generally consider using benzodiazepines and antipsychotics after all other options have been ineffective or exhausted. The interventions vary widely in supporting evidence and safety.

Other antidepressants — Antidepressants other than SRIs have shown efficacy in the treatment of GAD and can be used as alternative therapy in those without response to first-line agents and augmentation. We typically use these agents as monotherapy (ie, switch patients off their ineffective regimen to one of these) in order to limit polypharmacy and associated side effects. However, in patients with a partial response to their regimen, we may add one of these agents.

●**Mirtazapine**** **– A sedating antidepressant, mirtazapine is used as monotherapy or adjunctive treatment for GAD in individuals with prominent insomnia. While clinical trials of mirtazapine in GAD are insufficient to determine its efficacy, promising findings were seen in a small, open-label trial of refractory anxiety with insomnia [54,55]. Sedation and weight gain are two prominent side effects. (See  "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Mirtazapine'.)

●**Imipramine**** **– A TCA, imipramine has been shown to be efficacious in treatment of patients with GAD, including those without comorbid depression or panic disorder [22]. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) are generally preferred over TCAs because the latter have an increased risk of cardiotoxicity in overdose and less acceptable tolerability profiles [6]. (See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects".)

●**Vilazodone****, ****vortioxetine**** **– Clinical trials have found vilazodone, an SSRI and a 5-HT1A receptor partial agonist, to be as efficacious as other SRIs in GAD [56,57]; in our clinical experience vilazodone has no unique advantages compared with other SSRIs. Vortioxetine has shown mixed results compared with placebo in clinical trials for GAD [57,58]. (See  "Serotonin modulators: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Vilazodone' and  "Serotonin modulators: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Vortioxetine'.)

Antipsychotics — Another potential pharmacologic treatment strategy for treatment-resistant GAD is the use of the second-generation antipsychotic (SGA) medications. We usually use SGAs, for example, quetiapine or aripiprazole, adjunctively as augmentation of antidepressants. However, they can be used as monotherapy in patients who have had little to no response to prior drug trials.

As an example, quetiapine can be started at 25 mg/day and titrated by 25 to 50 mg every one to two weeks to a maximum dose of 300 mg/day if tolerated [59]. (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects".)

Randomized trials support the use of SGAs, particularly quetiapine, as part of an augmentation strategy or as monotherapy in treating anxiety [60]. However, adverse effects associated with SGAs, including TD, extrapyramidal symptoms, adverse metabolic effects, and sedation have limited their use in GAD. Additionally, they have been associated with lengthening of the QTc interval, which can lead to syncope, arrhythmia, or sudden cardiac arrest. Our practice is to use these only after other alternatives have been exhausted. (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Side effect management' and  "Congenital long QT syndrome: Epidemiology and clinical manifestations" and  "Acquired long QT syndrome: Definitions, pathophysiology, and causes".)

Benzodiazepines — In select individuals with GAD who are refractory to multiple prior medication and augmentation trials, we use benzodiazepines as augmentation or monotherapy. We avoid benzodiazepines in individuals with a history of substance use, misuse of medications, or depression because of concerns about dependence and worsening mood symptoms.

Selecting and starting a benzodiazepine — The unique pharmacologic properties of individual benzodiazepines (eg, rapidity of onset, persistence of active drug or metabolite in the body) have clinical significance in their selection. These differences are summarized in a table for the most widely used benzodiazepines, along with clinically important pharmacologic characteristics related to the use and abuse of benzodiazepines  (table 3) [61,62]. We tend to preferentially use diazepam or clonazepam as our first choice in the treatment of GAD due to their rapid onset and long half-life (ie, less likely to precipitate withdrawal after repetitive use and discontinuation). (See 'Adverse effects and withdrawal considerations' below.)

Clinical trials and meta-analyses have shown benzodiazepines to be effective in reduction of anxiety and associated symptoms for GAD [15,63-66]. Generally they lead to a reduction of emotional and somatic symptoms within minutes to hours depending on the specific medication. However, due to the potential for abuse and dependence of benzodiazepines we use them after other options have been ineffective or exhausted  (table 3) [63,67]. (See 'Unresponsive to multiple agents' above.)

Benzodiazepines are generally started at a low dose and titrated up based on response. As examples:

●Clonazepam can be started at 0.25 to 0.5 mg orally once or twice daily and titrated up to 1 mg two or three times daily based on response and side effects.

●Diazepam can be started at 2.5 to 5 mg orally once or twice daily and titrated up to 10 mg two or four times daily based on response and side effects.

A table provides information on benzodiazepines’ dosing, comparative potency, onset, metabolism, and elimination half-life  (table 3).

Meta-analyses and other trials have found benzodiazepines to be effective in the treatment of GAD while being better tolerated than antidepressants [15,63,68]. For example, in a meta-analysis of 15 trials and over 1000 individuals, benzodiazepines were found to improve symptoms of anxiety (as measured by the Hamilton Anxiety Rating Scale [HAM-A]) versus placebo (mean difference -2.29, 95% CI -3.19 to -1.39) at up to 26 weeks. Additionally, in a trial comparing diazepam, venlafaxine, and placebo in 540 patients with GAD, while response rates were similar between groups, discontinuation due to adverse effects were more frequent in individuals taking venlafaxine XR than diazepam [69].

Adverse effects and withdrawal considerations — Side effects of benzodiazepines include impairment of psychomotor performance, amnesia, dependence, withdrawal symptoms after long-term treatment, and rebound anxiety after short-term treatment [70]. Withdrawal and cognitive or learning impairment are more likely for persons taking higher doses.

The onset of withdrawal in individuals who have used benzodiazepines regularly or daily for prolonged periods is driven by the elimination half-life of the medication. Benzodiazepines with shorter elimination half-lives (eg, alprazolam, lorazepam, and oxazepam) are more likely to produce acute withdrawal on abrupt cessation after prolonged use. Benzodiazepines with longer elimination half-lives (eg, clorazepate, diazepam, flurazepam, prazepam, and clonazepam) usually produce more delayed and somewhat attenuated withdrawal symptoms. (See  "Benzodiazepine use disorder" and  "Benzodiazepine withdrawal".)

Antihistamines — We use hydroxyzine in individuals who have not responded to multiple prior medications and augmentation trials. We typically use 25 to 50 mg orally up to four times daily as monotherapy or adjunctive treatment.

In a meta-analysis of five trials with 884 patients, hydroxyzine appeared efficacious for GAD, though the analysis suggested a high risk of bias [44]. Hydroxyzine was found to be more sedating than benzodiazepines and buspirone, and thus potentially useful for treating insomnia associated with GAD.

COMPLEMENTARY TREATMENTS —

Complementary and alternative treatments for anxiety disorders include physical, cognitive, and spiritual activities for anxiety disorders.

In addition to pharmacotherapy or cognitive-behavioral therapy, we suggest aerobic exercise for treatment of generalized anxiety disorder (GAD) in patients who are medically capable. In particular, high-intensity exercise appears to be more effective than low-intensity as a complement to first-line therapy for GAD [71]. Mindfulness-based stress reduction and yoga may also be helpful, as they have also been shown to reduce symptoms of generalized anxiety relative to education control conditions [72,73].

The outcomes of these activities on anxiety are discussed in detail elsewhere. (See  "Complementary and alternative treatments for anxiety symptoms and disorders: Physical, cognitive, and spiritual interventions" and  "Complementary and alternative treatments for anxiety symptoms and disorders: Herbs and medications".)

DURATION OF TREATMENT

Pharmacotherapy — If effective, antidepressant treatment for generalized anxiety disorder (GAD) should be continued for at least 12 months [74,75]. In a randomized trial, 136 patients with GAD who experienced reduced anxiety during six months of treatment with venlafaxine extended-release (XR) were assigned to medication continuation treatment or placebo for an additional six months [75]. Patients continuing venlafaxine XR had a much lower rate of relapse during the second six months than patients receiving placebo (9.8 versus 53.7 percent). Incidence rates of side effects during the second six months compared with the first six months were lower, did not differ statistically between drug and placebo patients, and included no new side effects.

If the patient experiences a relapse following termination of an effective medication, the length of treatment can be extended. After two relapses when tapering off the medication, ongoing maintenance treatment is suggested.

Cognitive-behavioral therapy — Duration of cognitive-behavioral therapy (CBT) depends on the severity of symptoms, presence of comorbidity, patient resistance to treatment, therapist competence, and number of components incorporated. Typically, this ranges from 10 to 15 sessions however individuals are encouraged to continue to use CBT skills as a form of relapse prevention.

There is some evidence that booster sessions (monthly) following CBT for anxiety disorders is associated with greater maintenance of therapeutic benefits [76], although this has not been specifically studied in the context of GAD. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Cognitive-behavioral therapy and other psychotherapies", section on 'Relapse prevention'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Anxiety and anxiety disorders in adults".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Basics topic (see  "Patient education: Generalized anxiety disorder (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Decision to treat **–** **The main objective of treatment of generalized anxiety disorder (GAD) is to reduce symptoms of anxiety and thereby improve functioning. Individuals with mild GAD that does not interfere with daily functioning may reasonably elect to forgo treatment initially. We typically follow-up every three months to see if worsening symptoms warrant treatment. (See 'Determining need for treatment' above.)

●**Options for therapy **–** **Pharmacotherapy and cognitive-behavioral therapy (CBT) are both effective initial options for treatment of GAD. The choice is individualized:

•Some patients wish to avoid medications and prefer CBT.

•Others may prefer pharmacotherapy if CBT is too burdensome, or if they are unable to participate (eg, due to symptom severity or comorbid depression).

Although the combination of pharmacotherapy and CBT may be better than either alone, most patients benefit from one or the other; we start with one modality. (See 'Choosing between medication and CBT' above.)

●**Initial pharmacotherapy **–** **For patients who opt for pharmacotherapy, we suggest initial treatment with a serotonin reuptake inhibitor (SRI) rather than other medications (Grade 2C). All SRIs have similar efficacy, and the selection of a specific SRI is based on side effect profile, drug-drug interactions, treatment history, and patient preference  (table 2). (See 'SRIs as preferred initial therapy' above.)

●**Address early medication side effects **– Early adverse effects of SRI treatment including agitation or insomnia may lead to premature discontinuation of the medication.

We treat early SRI-induced agitation or insomnia with adjunctive pharmacotherapy. The choice of agent is based on the patient history and made using shared decision making (See 'Adjunctive therapy for early side effects' above.)

•**No substance use disorder** – For these individuals we suggest short-term use of a benzodiazepine (such as lorazepam), rather than other agents  (table 3) (Grade 2C). We treat at the lowest effective dose for four to six weeks then taper the benzodiazepine.

•**Comorbid substance use disorder** – For these individuals, we suggest treatment with hydroxyzine rather than other agents (Grade 2C). Gabapentin is a reasonable alternative.

●**Management of suboptimal response **–** **For most patients with suboptimal response to initial SRI treatment (either no response or partial response) we suggest CBT augmentation if not already done (Grade 2C). (See 'Adjunctive CBT' above.)

Our pharmacologic approach depends on whether there was partial response or no response to initial treatment  (algorithm 1). (See 'Subsequent management' above.)

•For individuals with no response to initial treatment (including SRI and CBT), we suggest a trial of a second SRI rather than other medications (Grade 2C). For nonresponse to a second SRI, other options include buspirone, gabapentin, pregabalin, and in some cases, a benzodiazepine. (See 'No response to SRI treatment' above.)

•For individuals with partial response to initial treatment, we suggest augmentation of the SRI with buspirone rather than other agents (Grade 2C). Gabapentin is a reasonable second choice option for augmentation.

For individuals with significant mood instability, irritability, or hypomania, medications that have mood stabilizing effects such as lamotrigine or valproate are reasonable augmentation options. (See 'Partial response to SRI treatment' above.)

•For individuals unresponsive to multiple agents, options include tricyclic antidepressants (ie, imipramine), non-SRI antidepressants (ie, vilazodone, mirtazapine), and the antihistamine hydroxyzine. We occasionally use second-generation antipsychotics, such as aripiprazole or quetiapine, or benzodiazepines in the treatment of refractory GAD. (See 'Unresponsive to multiple agents' above.)

●**Limited role for benzodiazepines **–** **Benzodiazepines are effective for GAD and are commonly used. However, due to their potential for abuse and dependence, we reserve long-term benzodiazepines for patients who cannot use other options or have refractory GAD. (See 'Benzodiazepines' above.)

●**Complementary treatments** – Aerobic exercise, mindfulness-based stress reduction, and yoga have been shown to be an effective augmenting treatment for patients with GAD. For this reason, as well as the general physical and mental health benefits of exercise, we encourage aerobic exercise for patients with anxiety disorders who are able to do so. (See 'Complementary treatments' above.)

●**Duration of therapy **–** **For individuals who experience a good clinical response to pharmacologic treatment of GAD, we suggest continuing treatment for at least 12 months to prevent relapse or recurrence (Grade 2B). CBT typically ranges from 10 to 15 sessions; however, individuals with a robust response may benefit from monthly booster sessions. (See 'Duration of treatment' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges Alexander Bystritsky, MD, PhD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.
* Lieb R, Becker E, Altamura C. The epidemiology of generalized anxiety disorder in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15:445.
* Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:8.
* Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:593.
* Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, et al. Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder: a 12-year prospective study. Am J Psychiatry 2005; 162:1179.
* Keller MB. The long-term clinical course of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63 Suppl 8:11.
* Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:617.
* Bereza BG, Machado M, Einarson TR. Systematic review and quality assessment of economic evaluations and quality-of-life studies related to generalized anxiety disorder. Clin Ther 2009; 31:1279.
* Stein MB, Sareen J. CLINICAL PRACTICE. Generalized Anxiety Disorder. N Engl J Med 2015; 373:2059.
* Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al. Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med 2008; 359:2753.
* Hunot V, Churchill R, Silva de Lima M, Teixeira V. Psychological therapies for generalised anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD001848.
* Hendriks GJ, Oude Voshaar RC, Keijsers GP, et al. Cognitive-behavioural therapy for late-life anxiety disorders: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2008; 117:403.
* Mitte K. Meta-analysis of cognitive-behavioral treatments for generalized anxiety disorder: a comparison with pharmacotherapy. Psychol Bull 2005; 131:785.
* Carl E, Witcraft SM, Kauffman BY, et al. Psychological and pharmacological treatments for generalized anxiety disorder (GAD): a meta-analysis of randomized controlled trials. Cogn Behav Ther 2020; 49:1.
* Slee A, Nazareth I, Bondaronek P, et al. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019; 393:768.
* Mahe V, Balogh A. Long-term pharmacological treatment of generalized anxiety disorder. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15:99.
* Rickels K, Zaninelli R, McCafferty J, et al. Paroxetine treatment of generalized anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2003; 160:749.
* Stocchi F, Nordera G, Jokinen RH, et al. Efficacy and tolerability of paroxetine for the long-term treatment of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64:250.
* Brawman-Mintzer O, Knapp RG, Rynn M, et al. Sertraline treatment for generalized anxiety disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2006; 67:874.
* Dahl AA, Ravindran A, Allgulander C, et al. Sertraline in generalized anxiety disorder: efficacy in treating the psychic and somatic anxiety factors. Acta Psychiatr Scand 2005; 111:429.
* Davidson JR, Bose A, Korotzer A, Zheng H. Escitalopram in the treatment of generalized anxiety disorder: double-blind, placebo controlled, flexible-dose study. Depress Anxiety 2004; 19:234.
* Kapczinski F, Lima MS, Souza JS, Schmitt R. Antidepressants for generalized anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003592.
* Davidson JR, Bose A, Wang Q. Safety and efficacy of escitalopram in the long-term treatment of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66:1441.
* Goodman WK, Bose A, Wang Q. Treatment of generalized anxiety disorder with escitalopram: pooled results from double-blind, placebo-controlled trials. J Affect Disord 2005; 87:161.
* Kopcalic K, Arcaro J, Pinto A, et al. Antidepressants versus placebo for generalised anxiety disorder (GAD). Cochrane Database Syst Rev 2025; 1:CD012942.
* Norton PJ, Price EC. A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral treatment outcome across the anxiety disorders. J Nerv Ment Dis 2007; 195:521.
* Hofmann SG, Smits JA. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry 2008; 69:621.
* Hall J, Kellett S, Berrios R, et al. Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy for Generalized Anxiety Disorder in Older Adults: Systematic Review, Meta-Analysis, and Meta-Regression. Am J Geriatr Psychiatry 2016; 24:1063.
* Brenes GA, Danhauer SC, Lyles MF, et al. Telephone-Delivered Cognitive Behavioral Therapy and Telephone-Delivered Nondirective Supportive Therapy for Rural Older Adults With Generalized Anxiety Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2015; 72:1012.
* Papola D, Miguel C, Mazzaglia M, et al. Psychotherapies for Generalized Anxiety Disorder in Adults: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Psychiatry 2024; 81:250.
* Loerinc AG, Meuret AE, Twohig MP, et al. Response rates for CBT for anxiety disorders: Need for standardized criteria. Clin Psychol Rev 2015; 42:72.
* Bielski RJ, Bose A, Chang CC. A double-blind comparison of escitalopram and paroxetine in the long-term treatment of generalized anxiety disorder. Ann Clin Psychiatry 2005; 17:65.
* Hidalgo RB, Tupler LA, Davidson JR. An effect-size analysis of pharmacologic treatments for generalized anxiety disorder. J Psychopharmacol 2007; 21:864.
* Rickels K, Rynn M, Iyengar M, Duff D. Remission of generalized anxiety disorder: a review of the paroxetine clinical trials database. J Clin Psychiatry 2006; 67:41.
* Lydiard RB. An overview of generalized anxiety disorder: disease state--appropriate therapy. Clin Ther 2000; 22 Suppl A:A3.
* Allgulander C, Bandelow B, Hollander E, et al. WCA recommendations for the long-term treatment of generalized anxiety disorder. CNS Spectr 2003; 8:53.
* Baldwin DS, Polkinghorn C. Evidence-based pharmacotherapy of Generalized Anxiety Disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8:293.
* Allgulander C, Hackett D, Salinas E. Venlafaxine extended release (ER) in the treatment of generalised anxiety disorder: twenty-four-week placebo-controlled dose-ranging study. Br J Psychiatry 2001; 179:15.
* Carter NJ, McCormack PL. Duloxetine: a review of its use in the treatment of generalized anxiety disorder. CNS Drugs 2009; 23:523.
* Carter CS, Krug MK. The functional neuroanatomy of dread: Functional magnetic resonance imaging insights into generalized anxiety disorder and its treatment. Am J Psychiatry 2009; 166:263.
* Li X, Zhu L, Zhou C, et al. Efficacy and tolerability of short-term duloxetine treatment in adults with generalized anxiety disorder: A meta-analysis. PLoS One 2018; 13:e0194501.
* He H, Xiang Y, Gao F, et al. Comparative efficacy and acceptability of first-line drugs for the acute treatment of generalized anxiety disorder in adults: A network meta-analysis. J Psychiatr Res 2019; 118:21.
* Stahl SM, Ahmed S, Haudiquet V. Analysis of the rate of improvement of specific psychic and somatic symptoms of general anxiety disorder during long-term treatment with venlafaxine ER. CNS Spectr 2007; 12:703.
* Guaiana G, Barbui C, Cipriani A. Hydroxyzine for generalised anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD006815.
* Wetherell JL, Petkus AJ, White KS, et al. Antidepressant medication augmented with cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder in older adults. Am J Psychiatry 2013; 170:782.
* Crits-Christoph P, Newman MG, Rickels K, et al. Combined medication and cognitive therapy for generalized anxiety disorder. J Anxiety Disord 2011; 25:1087.
* Chessick CA, Allen MH, Thase M, et al. Azapirones for generalized anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD006115.
* Delle Chiaie R, Pancheri P, Casacchia M, et al. Assessment of the efficacy of buspirone in patients affected by generalized anxiety disorder, shifting to buspirone from prior treatment with lorazepam: a placebo-controlled, double-blind study. J Clin Psychopharmacol 1995; 15:12.
* Garakani A, Murrough JW, Freire RC, et al. Pharmacotherapy of Anxiety Disorders: Current and Emerging Treatment Options. Front Psychiatry 2020; 11:595584.
* Garakani A, Freire RC, Murrough JW. Editorial: Pharmacotherapy of Anxiety Disorders: Promises and Pitfalls. Front Psychiatry 2021; 12:662963.
* Ahmed S, Bachu R, Kotapati P, et al. Use of Gabapentin in the Treatment of Substance Use and Psychiatric Disorders: A Systematic Review. Front Psychiatry 2019; 10:228.
* Mula M, Pini S, Cassano GB. The role of anticonvulsant drugs in anxiety disorders: a critical review of the evidence. J Clin Psychopharmacol 2007; 27:263.
* Masdrakis VG, Papadimitriou GN, Oulis P. Lamotrigine administration in panic disorder with agoraphobia. Clin Neuropharmacol 2010; 33:126.
* Schatzberg AF. New indications for antidepressants. J Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 11:9.
* Huh J, Goebert D, Takeshita J, et al. Treatment of generalized anxiety disorder: a comprehensive review of the literature for psychopharmacologic alternatives to newer antidepressants and benzodiazepines. Prim Care Companion CNS Disord 2011; 13.
* Hellerstein DJ, Flaxer J. Vilazodone for the treatment of major depressive disorder: an evidence-based review of its place in therapy. Core Evid 2015; 10:49.
* Gommoll C, Durgam S, Mathews M, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled, fixed-dose phase III study of vilazodone in patients with generalized anxiety disorder. Depress Anxiety 2015; 32:451.
* Christensen MC, Loft H, Florea I, McIntyre RS. Efficacy of vortioxetine in working patients with generalized anxiety disorder. CNS Spectr 2019; 24:249.
* Kreys TJ, Phan SV. A literature review of quetiapine for generalized anxiety disorder. Pharmacotherapy 2015; 35:175.
* Gao K, Muzina D, Gajwani P, Calabrese JR. Efficacy of typical and atypical antipsychotics for primary and comorbid anxiety symptoms or disorders: a review. J Clin Psychiatry 2006; 67:1327.
* Charney DS, Minic SJ, Harris RA. Hypnotics and sedatives. In: Goodman and Gilman's: The pharmacological basis of therapeutics, 10th ed, Hardman JG, Limbird LE (Eds), McGraw-Hill, New York 2001. p.399.
* Chouinard G, Lefko-Singh K, Teboul E. Metabolism of anxiolytics and hypnotics: benzodiazepines, buspirone, zoplicone, and zolpidem. Cell Mol Neurobiol 1999; 19:533.
* Offidani E, Guidi J, Tomba E, Fava GA. Efficacy and tolerability of benzodiazepines versus antidepressants in anxiety disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychother Psychosom 2013; 82:355.
* Shader RI, Greenblatt DJ. Use of benzodiazepines in anxiety disorders. N Engl J Med 1993; 328:1398.
* Rickels K, Case WG, Downing RW, Winokur A. Long-term diazepam therapy and clinical outcome. JAMA 1983; 250:767.
* Davidson JR. First-line pharmacotherapy approaches for generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2009; 70 Suppl 2:25.
* Davidson JR. Pharmacotherapy of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2001; 62 Suppl 11:46.
* Gomez AF, Barthel AL, Hofmann SG. Comparing the efficacy of benzodiazepines and serotonergic anti-depressants for adults with generalized anxiety disorder: a meta-analytic review. Expert Opin Pharmacother 2018; 19:883.
* Hackett D, Haudiquet V, Salinas E. A method for controlling for a high placebo response rate in a comparison of venlafaxine XR and diazepam in the short-term treatment of patients with generalised anxiety disorder. Eur Psychiatry 2003; 18:182.
* Rickels K, Lucki I, Schweizer E, et al. Psychomotor performance of long-term benzodiazepine users before, during, and after benzodiazepine discontinuation. J Clin Psychopharmacol 1999; 19:107.
* Plag J, Schmidt-Hellinger P, Klippstein T, et al. Working out the worries: A randomized controlled trial of high intensity interval training in generalized anxiety disorder. J Anxiety Disord 2020; 76:102311.
* Simon NM, Hofmann SG, Rosenfield D, et al. Efficacy of Yoga vs Cognitive Behavioral Therapy vs Stress Education for the Treatment of Generalized Anxiety Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2021; 78:13.
* Hoge EA, Bui E, Marques L, et al. Randomized controlled trial of mindfulness meditation for generalized anxiety disorder: effects on anxiety and stress reactivity. J Clin Psychiatry 2013; 74:786.
* Gelenberg AJ, Lydiard RB, Rudolph RL, et al. Efficacy of venlafaxine extended-release capsules in nondepressed outpatients with generalized anxiety disorder: A 6-month randomized controlled trial. JAMA 2000; 283:3082.
* Rickels K, Etemad B, Khalid-Khan S, et al. Time to relapse after 6 and 12 months' treatment of generalized anxiety disorder with venlafaxine extended release. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:1274.
* Craske MG, Roy-Byrne P, Stein MB, et al. CBT intensity and outcome for panic disorder in a primary care setting. Behav Ther 2006; 37:112.Topic 101879 Version 37.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Дополнительные и альтернативные методы лечения симптомов и расстройств тревожности — физические, когнитивные и духо]]

  - [[Калькулятор — шкала тревожности GAD-7 у взрослых]]